Diz Kapağı Çıkığı Tedavisi: Her Hastaya Aynı Tedavi Uygulanır mı?

Diz Kapağı Eklemi Nedir?

Diz kapağı yani patella, uyluk kemiğinin alt ucunda bulunan ve troklea adı verilen oluğun içerisinde hareket eder. Patella ile troklea arasındaki bu yapı patellofemoral eklem olarak adlandırılır.

Diz düzken patella trokleaya henüz tam olarak oturmamıştır. Diz bükülmeye başladıkça patella troklea oluğuna girer ve kemik yapılar patellanın stabilitesine giderek daha fazla katkıda bulunur.

Patellanın görevi yalnızca eklemin önünde duran küçük bir kemik olmak değildir. Quadriceps kasının oluşturduğu kuvveti patellar tendon aracılığıyla tibiaya aktarır ve dizin açılması sırasında ekstansör mekanizmanın önemli bir parçası olarak görev yapar.

Diz Kapağını Yerinde Tutan Yapılar Nelerdir?

Patellanın stabilitesi tek bir bağ tarafından sağlanmaz. Kemik yapılar, bağlar, kaslar ve bacağın genel dizilimi birlikte çalışır.

Bu nedenle diz kapağı çıkığı değerlendirmesinde yalnızca MPFL'ye bakmak yeterli değildir.

MPFL

Medial patellofemoral ligament, yani MPFL, patellanın iç kısmından femurun iç tarafına uzanan bağdır.

Özellikle dizin ilk bükülme derecelerinde patellanın dışarıya doğru yer değiştirmesine karşı en önemli yumuşak doku stabilizatörlerinden biridir. Lateral diz kapağı çıkığı sırasında MPFL sıklıkla yaralanır.

Quadriceps tendonu ve quadriceps kasları

Quadriceps kas grubu patellanın üst kısmına quadriceps tendonu aracılığıyla bağlanır. Kasların çalışma biçimi ve ekstansör mekanizmanın yönü patellanın troklea içerisindeki hareketini etkiler.

Patellar tendon

Patellanın alt kısmından tibial tüberküle uzanır. Patellanın femur ile tibia arasındaki mekanik hattının önemli bir parçasıdır.

Patellar tendonun tibiaya yapıştığı bölgenin fazla dış tarafta olması, patellayı dışarıya çeken kuvvetin artmasına katkıda bulunabilir.

Troklea

Troklea, patellanın içerisinde hareket ettiği femoral oluktur.

Normalde yeterli derinliği olan troklea patellanın diz bükülürken merkezde kalmasına yardımcı olur. Troklea yeterince gelişmemiş, düz veya bazı durumlarda dışbükey ise buna troklea displazisi denir.

Troklea displazisi tekrarlayan diz kapağı çıkığının başlıca anatomik risk faktörlerinden biridir.

Q açısı

Q açısı bir bağ veya anatomik stabilizatör değildir. Quadriceps kasının çekiş yönü ile patellar tendon hattı arasındaki ilişkiyi ifade eden klinik bir ölçümdür.

Bacağın genel dizilimi hakkında fikir verebilir ancak günümüzde diz kapağı çıkığı tedavisine yalnızca Q açısına bakılarak karar verilmez.

TT–TG mesafesi

TT–TG, tibial tubercle–trochlear groove distance ifadesinin kısaltmasıdır.

Basit anlatımla, patellar tendonun tibiaya yapıştığı bölgenin troklea oluğuna göre ne kadar dışarıda olduğunu gösterir.

İskelet gelişimini tamamlamış kişilerde yaklaşık 10–15 mm değerleri genel olarak normal aralıkta kabul edilir. Daha yüksek değerler patellayı dışarıya çeken kuvvetin artmasıyla ilişkili olabilir. Bununla birlikte TT–TG ölçümü tek başına ameliyat kararı verdirmez; görüntüleme yöntemi, troklea anatomisi, rotasyon ve bacak dizilimi de ölçümü etkileyebilir.

MPFL Rüptürü Nedir?

Diz kapağı dışarı çıktığında patellanın iç tarafındaki MPFL gerilir ve çoğu hastada kısmen veya tamamen yaralanır.

Bu nedenle MR sonucunda “MPFL yırtığı”, “MPFL rüptürü” veya medial retinaküler yaralanma gibi ifadelerle karşılaşılabilir.

Ancak burada sık yapılan bir hata vardır:

Diz kapağı çıktı, MPFL yırtıldı; o halde tek sorun MPFL'dir şeklinde düşünmek her hastada doğru değildir.

MPFL yırtığı bazen olayın temel problemi olabilir. Fakat bazı hastalarda MPFL, altta bulunan anatomik bozukluğun sonucunda yırtılmıştır.

Örneğin trokleası çok sığ olan, TT–TG mesafesi belirgin artmış veya dizinde ciddi valgus bulunan bir hastada patellayı sürekli dışarıya yönlendiren mekanik kuvvet devam ediyor olabilir.

İlk Kez Diz Kapağı Çıktığında Ameliyat Gerekir mi?

Her ilk diz kapağı çıkığı ameliyat edilmez.

İlk çıkık sonrasında hastanın yaşı, çıkığın oluştuğu travmanın şiddeti, kıkırdak veya kemik parçası bulunup bulunmadığı, troklea yapısı, patella yüksekliği ve diğer anatomik risk faktörleri değerlendirilmelidir.

Güncel ESSKA konsensüsü, ilk diz kapağı çıkığında MR incelemesini predispozan anatomik faktörleri ve osteokondral yaralanmaları değerlendirmek açısından temel incelemelerden biri olarak kabul etmektedir.

Düşük tekrar riski bulunan ve eklem içerisinde önemli kıkırdak-kemik yaralanması olmayan bazı hastalarda fizik tedavi ile ameliyatsız tedavi uygun olabilir.

Buna karşılık birden fazla yüksek risk faktörü bulunan, devam eden instabilitesi olan veya osteokondral yaralanması bulunan hastalarda cerrahi tedavi daha erken gündeme gelebilir.

Tekrarlayan Diz Kapağı Çıkığı Neden Önemlidir?

Diz kapağının tekrar tekrar çıkması yalnızca hastada güvensizlik hissine neden olmaz.

Her çıkık sırasında patella ve troklea kıkırdağı yeniden zarar görebilir. Zaman içerisinde kıkırdak hasarı, ağrı, aktivite kısıtlılığı ve patellofemoral eklemde dejeneratif değişiklikler gelişebilir.

Bu nedenle tekrarlayan diz kapağı çıkığı olan bir hastada yalnızca dizliği değiştirmek veya kas güçlendirmek yerine çıkığın tekrarlamasına neden olan anatomik faktörlerin ortaya konması gerekir.

Diz Kapağı Çıkığı Sadece MPFL Rekonstrüksiyonu ile Düzelir mi?

Bazı hastalarda evet.

Fakat her hastada değil.

Eğer hastada tekrarlayan diz kapağı çıkığı bulunuyor ve:

• belirgin troklea displazisi yoksa,

• TT–TG mesafesi belirgin artmamışsa,

• ciddi patella alta yoksa,

• önemli valgus deformitesi bulunmuyorsa,

• belirgin femoral veya tibial rotasyon bozukluğu yoksa,

izole MPFL rekonstrüksiyonu yeterli olabilir.

Güncel ESSKA görüşü de anlamlı kemiksel risk faktörü bulunmayan hastalarda izole MPFL rekonstrüksiyonunu; anlamlı kemiksel risk faktörü bulunan hastalarda ise bunların da tedavi edilmesini desteklemektedir.

Buradaki temel prensip şudur:

MPFL patellayı tutan yapıyı yeniden oluşturur; ancak patellayı sürekli dışarıya iten kemiksel mekanik problemi ortadan kaldırmaz.

TT–TG Mesafesi Artmışsa Ne Yapılır?

TT–TG mesafesinin belirgin artması, tibial tüberkülün trokleaya göre daha lateral konumda olduğunu düşündürebilir.

Bu durumda patellar tendon diz kapağını dışarıya doğru yönlendiren daha güçlü bir vektör oluşturabilir.

Uygun hastalarda tibial tüberkül osteotomisi ile bu bölge daha uygun bir konuma alınabilir.

Bu işlemler genel olarak tibial tüberkül osteotomisi başlığı altında değerlendirilir. Fulkerson anteromedializasyon osteotomisi de bu gruptaki cerrahi tekniklerden biridir.

Ancak her yüksek TT–TG değeri otomatik olarak osteotomi yapılacağı anlamına gelmez.

MPFL durumu, patella yüksekliği, troklea anatomisi, kıkırdak lezyonları ve hastanın genel bacak dizilimi birlikte değerlendirilir. MPFL rekonstrüksiyonu ile tibial tüberkül osteotomisini karşılaştıran güncel çalışmalar da hangi hastanın kombine cerrahiden daha fazla yarar göreceği konusunda hasta seçiminin belirleyici olduğunu göstermektedir.

Troklea Displazisi Varsa Ne Yapılır?

Patellanın femur üzerinde hareket ettiği oluk yeterince derin değilse patella özellikle dizin ilk bükülme derecelerinde dışarıya kaçmaya daha yatkın hale gelir.

Buna troklea displazisi denir.

Hafif troklea displazisi bulunan her hastaya trokleoplasti yapılmaz.

Ancak yüksek dereceli troklea displazisi ve tekrarlayan patellar instabilitesi bulunan uygun, iskelet gelişimini tamamlamış hastalarda sulkus derinleştirici trokleoplasti tedavi seçeneklerinden biri olabilir.

Burada yine yalnızca MR raporunda “troklea displazisi” yazması ameliyat kararı için yeterli değildir. Displazinin derecesi, patellanın hareketi, diğer risk faktörleri ve eklem kıkırdağının durumu değerlendirilmelidir.

Bir Problem Düzeltilmezse Diz Kapağı Tekrar Çıkabilir mi?

Evet, fakat burada önemli olan “MR'da görülen her anormalliği ameliyat etmek” değildir.

Asıl soru şudur:

Bu anatomik bozukluk hastanın diz kapağı çıkığına gerçekten katkıda bulunuyor mu?

Örneğin ciddi troklea displazisi, belirgin artmış TT–TG, önemli patella alta veya anlamlı valgus bulunmasına rağmen yalnızca MPFL'nin yeniden yapılması, patellayı dışarıya yönlendiren kuvvetin devam etmesine neden olabilir.

Bu durumda yeni yapılan MPFL üzerine gereğinden fazla yük binebilir ve instabilitenin tekrarlama riski artabilir.

Bunun tersi de doğrudur. Klinik olarak anlamlı olmayan her ölçüm bozukluğunu düzeltmeye çalışmak gereksiz cerrahiye neden olabilir.

Bu nedenle başarılı diz kapağı çıkığı tedavisinin temelinde doğru hasta seçimi ve doğru anatomik analiz bulunur.

Diz Kapağı Çıkığı Tedavisi Nasıl Planlanmalı?

Tekrarlayan diz kapağı çıkığı bulunan bir hastada değerlendirme kabaca şu soruların cevaplarını aramalıdır:

MPFL yeterli mi, yoksa yırtılmış mı?

Troklea normal mi, displazik mi?

TT–TG mesafesi artmış mı?

Patella normal yükseklikte mi?

Bacakta valgus deformitesi var mı?

Femoral veya tibial rotasyon bozukluğu bulunuyor mu?

Patella veya trokleada kıkırdak hasarı oluşmuş mu?

Serbest osteokondral parça var mı?

Bu değerlendirme muayene, direkt grafiler, MR ve gerektiğinde tam boy grafiler veya ileri kesitsel görüntüleme ile yapılabilir.

Diz kapağı çıkığı tedavisi bu verilerin tamamı görüldükten sonra planlanmalıdır.

Ankara'da Diz Kapağı Çıkığı Tedavisi

Ankara'da diz kapağı çıkığı tedavisi için ortopedi değerlendirmesine başvuran hastalarda da yalnızca “diz kapağım çıktı” veya “MPFL yırtılmış” bilgisiyle cerrahi karar verilmesi yeterli değildir.

Özellikle tekrarlayan diz kapağı çıkığında patellofemoral eklemin anatomisi bir bütün olarak incelenmelidir.

Prof. Dr. Mehmet Emin Şimşek ile yapılacak ortopedi değerlendirmesinde amaç; MPFL, TT–TG mesafesi, troklea yapısı, patella yüksekliği, bacak dizilimi ve eşlik eden kıkırdak sorunlarını birlikte değerlendirerek hastaya uygun tedavi seçeneğini belirlemektir.

Burada hedef en fazla işlemi yapmak değil, diz kapağının neden çıktığını doğru belirleyerek gerekli tedaviyi uygulamaktır.

Sık Sorulan Sorular

Diz kapağı çıkığı kendiliğinden düzelir mi?

İlk çıkık sonrasında patella yerine oturabilir ve bazı düşük riskli hastalar ameliyatsız tedavi edilebilir. Ancak patellanın yerine dönmesi, çıkığa neden olan anatomik risk faktörlerinin ortadan kalktığı anlamına gelmez.

Diz kapağı çıkığı tekrarlar mı?

Tekrarlama riski hastanın yaşına ve anatomik risk faktörlerine göre değişir. ESSKA konsensüsünde ilk çıkık sonrası genel rekürrens oranının en az yaklaşık %25 olduğu, çocuk ve ergenlerde riskin daha yüksek olabildiği bildirilmektedir.

MPFL yırtığı ameliyatsız iyileşir mi?

İlk çıkık sonrası bazı MPFL yaralanmaları ameliyatsız takip edilebilir. Ancak tekrarlayan patellar instabilitede ve uygun cerrahi endikasyon bulunduğunda MPFL rekonstrüksiyonu gündeme gelir.

MPFL ameliyatı tek başına yeterli midir?

Kemik anatomisi ve dizilimi büyük ölçüde normal olan uygun hastalarda yeterli olabilir. Belirgin troklea displazisi, artmış TT–TG, patella alta, valgus veya ciddi rotasyon bozukluğu varsa ilave düzeltici işlemler gerekebilir.

TT–TG yüksekliği ne anlama gelir?

Patellar tendonun tibiaya yapışma noktasının trokleaya göre daha dışta olduğunu gösterebilir. Bu durum patellayı dışarı çeken kuvvetin artmasına katkıda bulunabilir. Ancak tedavi yalnızca TT–TG değerine göre belirlenmez.

Troklea displazisi ameliyat edilmeli midir?

Her troklea displazisi ameliyat edilmez. Yüksek dereceli displazi ve tekrarlayan instabilitesi bulunan uygun hastalarda trokleoplasti düşünülebilir.

Diz kapağı çıkığı için hangi doktora gidilir?

Tekrarlayan patellar instabilite ve diz kapağı çıkığı; diz cerrahisi, spor cerrahisi ve patellofemoral eklem konusunda deneyimli bir ortopedi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Hekim / Uyarı Metni

Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Diz kapağı çıkığı tedavisi yalnızca MR'daki tek bir ölçüme veya tek bir anatomik bulguya göre belirlenmez. Hastanın yaşı, çıkık sayısı, muayene bulguları, iskelet gelişimi, kıkırdak durumu ve tüm anatomik risk faktörleri birlikte değerlendirilmelidir.