Kalça Avasküler Nekrozu (Femur Başı Nekrozu)

Kalça Avasküler Nekrozu Nedir?

Kalça eklemi, uyluk kemiğinin küresel başı (femur başı) ile leğen kemiğindeki yuvanın (asetabulum) oluşturduğu bir top-yuva eklemidir. Femur başı, boyun bölgesi boyunca ilerleyen ince bir damar ağıyla beslenir. Bu ağın zedelenmesi ya da kan akımının azalması durumunda kemik hücreleri canlılığını yitirir; ortaya çıkan tabloya avasküler nekroz, kemiğin kansız kalması veya osteonekroz adı verilir.

Kemik cansız bir çatı değil, sürekli yenilenen canlı bir dokudur. Kan akımı azaldığında önce mikroskobik düzeyde hücre kaybı başlar; bu aşamada röntgen çoğu zaman tümüyle normaldir. Zamanla ölen kemik alanının çevresinde bir onarım çabası ortaya çıkar, ancak onarım sürerken kemik geçici olarak dayanıklılığını yitirir. Femur başının yük taşıyan üst kesimi bu dönemde eklem yüzeyinin hemen altında oluşan küçük kırıklara ve ardından çökmeye açık hâle gelir.

Eklem yüzeyi çöktüğünde femur başının küresel biçimi bozulur ve yuvayla olan uyum kaybolur. Bundan sonra kıkırdak yüzeyi de hızla etkilenir; tabloya kireçlenme eklenir ve süreç geri döndürülemez hâle gelir. Bu nedenle avasküler nekrozda erken dönemde tanınmanın önemi büyüktür: eklem yüzeyi henüz çökmemişken yapılan değerlendirme, eklemi koruma amaçlı seçeneklerin masada kalmasını sağlar.

Tablo çoğunlukla otuzlu ile ellili yaşlar arasındaki erişkinlerde bildirilmektedir. Önemli bir hasta grubunda her iki kalçayı birden ilgilendirebildiği için, tek taraflı şikâyeti olan hastalarda karşı kalçanın da değerlendirilmesi önerilir. Aynı tablo diz, omuz ve ayak bileği gibi başka eklemlerde de görülebilir; ancak kalça, yük taşıyan konumu nedeniyle en sık etkilenen bölgedir.

Belirtileri

Erken dönemde hiçbir yakınma olmayabilir; tanı, başka bir nedenle çekilen görüntülemede rastlantısal olarak konabilir. Şikâyet başladığında en sık bildirilen bulgular şunlardır:

• Kasık ağrısı: Çoğunlukla ilk bulgudur. Yürümekle, merdiven çıkmakla ve uzun süre ayakta kalmakla artar; dinlenmeyle kısmen azalır.
• Yayılan ağrı: Ağrı uyluk ön yüzüne, zaman zaman dize doğru yansıyabilir. Yalnız diz ağrısından yakınan bazı hastalarda kaynak aslında kalçadır.
• Gece ağrısı: İlerleyen dönemde dinlenirken ve gece de hissedilir hâle gelir.
• Hareket kısıtlılığı: Özellikle içe dönme ve derin bükme hareketlerinde zorlanma; çorap giyme ve ayakkabı bağlamada güçlük.
• Topallama: Yürüme mesafesi kısaldıkça belirginleşir.
• Kısa sürede kötüleşme: Eklem yüzeyi çöktüğünde ağrı günler ya da haftalar içinde belirgin biçimde artabilir.

Belirtilerin şiddeti; etkilenen alanın büyüklüğü, yerleşimi ve sürecin hangi aşamada olduğuyla ilişkilidir. Aynı görüntüleme bulgusuna sahip iki kişide yakınmalar belirgin biçimde farklı olabilir; tablo kişiden kişiye değişir.

Nedenler ve Risk Etkenleri

Avasküler nekroz tek bir hastalık değil, kemiğin kanlanmasını bozan farklı süreçlerin ortak sonucudur. Sık bildirilen etkenler şunlardır:

• Travma: Femur boynu kırıkları ve kalça çıkığı, femur başını besleyen damarları doğrudan zedeleyebilir. Bu grup, nedeni en net ortaya konabilen gruptur.
• Uzun süreli ve yüksek dozda kortikosteroid kullanımı: Romatolojik hastalıklar, organ nakli sonrası bağışıklık baskılama ve bazı akciğer hastalıklarının tedavisinde gündeme gelebilir.
• Düzenli ve yoğun alkol kullanımı.
• Kan hastalıkları: Orak hücreli anemi ve pıhtılaşma eğilimini artıran durumlar.
• Basınç değişimleri: Dalış ile ilişkili dekompresyon hastalığı öyküsü.
• Radyoterapi ve bazı kemoterapi uygulamaları.
• Sistemik hastalıklar: Lupus gibi bağ dokusu hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği, pankreas iltihabı ve ileri düzeyde yüksek kan yağları.

Hastaların bir bölümünde belirgin bir neden saptanamaz; bu tablo idiyopatik olarak adlandırılır. Risk etkeni taşımak hastalığın kesinlikle gelişeceği anlamına gelmez: aynı ilacı kullanan ya da aynı hastalığı taşıyan kişilerin çoğunda avasküler nekroz görülmez. Kişisel risk düzeyi kişiden kişiye değişir ve hekim muayenesiyle belirlenir.

Tanı Nasıl Konur?

Değerlendirme ayrıntılı öykü ve muayeneyle başlar. Ağrının yeri ve süresi, gece olup olmadığı, kullanılan ilaçlar, geçirilmiş yaralanmalar ve eşlik eden hastalıklar sorgulanır. Muayenede kalça hareket açıklığı, özellikle içe dönme ve bükme sırasında ağrının yeniden ortaya çıkıp çıkmadığı incelenir. Erken dönemde muayene bulguları silik olabilir; bu nedenle risk etkeni taşıyan kişilerde şüphe eşiği düşük tutulur.

Görüntülemede ilk basamak ayakta çekilen leğen kemiği röntgenidir. Ancak erken dönemde röntgen normal görünebilir ve normal bir röntgen tanıyı dışlamaz. Şüphe sürüyorsa MR görüntüleme istenir; MR, kemik iliğindeki değişiklikleri röntgenden çok daha erken gösterebildiği için bu tabloda temel yöntemdir. Tek taraflı şikâyette karşı kalçanın da aynı incelemeye dâhil edilmesi önerilir. Bilgisayarlı tomografi, eklem yüzeyindeki çökmenin ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiğinde kullanılabilir.

Evreleme

Evreleme, tedavi planına yön vermek için kullanılan bir çerçevedir. Genel hatlarıyla: erken evrede röntgen normaldir ve değişiklik yalnız MR’da görülür; sonraki aşamada kemik yapısında sertleşme ve yüzeyin hemen altında çizgilenme belirir; ardından eklem yüzeyinde çökme başlar; son aşamada yuva tarafı da etkilenerek kireçlenme tablosu yerleşir. Klinik açıdan belirleyici eşik, eklem yüzeyinin çökmüş olup olmadığıdır.

Evre bilgisi tek başına karar vermez. Görüntüleme bulgusu tek başına ameliyat gerekçesi değildir; ağrının günlük yaşamı ne ölçüde etkilediği, etkilenen alanın büyüklüğü, yaş, meslek, eşlik eden hastalıklar ve beklentiler birlikte ele alınır. Uygun yaklaşım hekim muayenesiyle belirlenir.

Tedavi Seçenekleri

Cerrahi dışı yaklaşımlar

Tedavinin ilk adımı, altta yatan risk etkenlerinin gözden geçirilmesidir. Kortikosteroid kullanımı gerektiren bir hastalık varsa ilgili hekimle birlikte doz değerlendirmesi yapılır; alkol kullanımı sınırlandırılır; kan yağları, şeker hastalığı ve böbrek sorunları gibi eşlik eden tablolar denetim altına alınır. Eklem üzerindeki yükü azaltmak amacıyla baston gibi yardımcı cihazlar ve aktivite düzenlemesi önerilebilir. Ağrı yönetimi hekim tarafından planlanır; kalça çevresi kasları koruyan egzersiz programı hareket açıklığının sürdürülmesine yardımcı olur. Bu yaklaşımlar yakınmayı azaltmaya katkı sunar; ancak sürecin ilerlemesini durdurdukları söylenemez.

Eklem koruyucu cerrahi

Eklem yüzeyi henüz çökmemiş ve etkilenen alanın sınırlı olduğu seçilmiş hastalarda eklemi koruma amaçlı girişimler gündeme gelebilir. Bunların başında, canlılığını yitirmiş kemik alanına ince kanallar açılarak iç basıncın azaltılması ve onarım sürecinin desteklenmesi gelir. Uygun olgularda bu işlem kemik grefti ya da hücresel destek uygulamalarıyla birlikte planlanabilir. Bazı olgularda femur başının yük taşıyan bölgesini değiştirmeye yönelik eksen düzeltme girişimleri değerlendirilebilir.

Bu girişimlerden alınan yanıt; etkilenen alanın büyüklüğüne, yerleşimine, evreye ve altta yatan nedene göre kişiden kişiye değişir. Hiçbir yöntem için sonuç önceden taahhüt edilemez.

Protez cerrahisi

Eklem yüzeyi çökmüş, kireçlenme yerleşmiş ve ağrısı cerrahi dışı tedaviye karşın süren seçilmiş hastalarda total kalça protezi değerlendirilir. Karar; ağrının şiddeti, yürüme mesafesi, uyku düzeninin bozulup bozulmadığı, yaş, kemik kalitesi ve genel sağlık durumu birlikte ele alınarak hekim muayenesiyle belirlenir. Ameliyat sonrası iyileşme takvimi ve dönülebilecek aktivite düzeyi de kişiden kişiye değişir.

Eklem Koruyucu Girişimlerin Adlandırılması

Canlılığını yitirmiş kemik alanına kanal açılarak iç basıncın azaltıldığı girişim tıbbi literatürde core dekompresyon olarak adlandırılır; amaç kemik içi basıncı düşürmek ve yeni damar oluşumunu destekleyen bir iyileşme ortamı oluşturmaktır. Bu işleme eklenebilen hücresel destek uygulamalarının başında, hastanın kendi kemik iliğinden elde edilen konsantre (BMAC) gelir. Bu yöntemler her hastaya uygun değildir; seçim muayene, görüntüleme bulguları ve hastalığın evresine göre yapılır, karar hekim değerlendirmesiyle verilir.

Ne Zaman Hekime Başvurulmalı?

• Birkaç haftadan uzun süren, yürümekle artan kasık ağrısı.
• Gece uykudan uyandıran kalça ağrısı.
• Risk etkeni taşıyan kişilerde (uzun süreli kortikosteroid kullanımı, orak hücreli anemi, yoğun alkol kullanımı, dalış öyküsü) yeni başlayan kalça veya kasık ağrısı.
• Topallama, yürüme mesafesinde belirgin kısalma ya da çorap giymekte artan zorluk.
• Var olan ağrının kısa sürede belirgin biçimde artması.

Acil değerlendirme gerektiren durumlar: düşme veya darbe sonrası kalçaya basamama, bacakta kısalma ve dışa dönme (kırık şüphesi); ateşle birlikte kalçada kızarıklık, ısı artışı ve hızla şiddetlenen ağrı (enfeksiyon şüphesi); bacakta uyuşma, güç kaybı, soğukluk veya renk değişikliği (damar-sinir bulgusu); kalçada ani gelişen belirgin şişlik. Bu tablolarda vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.