Eklem İçine Kanama ve Şişme (Hemartroz)

Eklem İçine Kanama (Hemartroz) Nedir?

Eklemler, içi az miktarda kaygan sıvıyla dolu kapalı boşluklardır. Bu boşluğu saran zar (sinovyum) damardan zengindir. Eklem içindeki bir yapı yırtıldığında veya kemik yüzeyi hasar gördüğünde kanama doğrudan bu kapalı boşluğa olur ve dışarı çıkamaz. Sonuçta eklem gerginleşir, ağrır ve hareketi kısıtlanır. Bu tabloya hemartroz denir.

Eklemdeki her şişlik kanama anlamına gelmez. Zorlanma sonrası eklem zarının tepki vererek berrak sıvı üretmesi de şişlik yapar; buna eklem içi sıvı birikimi (efüzyon) denir. İkisini ayıran en önemli ipucu zamanlamadır: kanamaya bağlı şişlik yaralanmadan sonraki ilk saatlerde hızla ortaya çıkarken, tepkisel sıvı birikimi genellikle bir gün içinde ve daha yavaş gelişir. Bu ayrım önemlidir; çünkü hızlı gelişen şişlik, eklem içinde ciddi bir yapının hasarlandığına işaret edebilir.

Hemartroz en sık diz ekleminde görülür. Bunun nedeni dizin geniş bir eklem boşluğuna sahip olması ve spor yaralanmalarında sık zorlanmasıdır. Ancak dirsek, ayak bileği, omuz ve kalça dâhil her eklemde gelişebilir.

Belirtileri

• Hızlı gelişen şişlik: Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde eklemin gözle görülür biçimde büyümesi.
• Gerginlik ve dolgunluk hissi: Eklemin “patlayacakmış gibi” dolu hissedilmesi.
• Ağrı: Basınç arttıkça belirginleşen, hareketle şiddetlenen ağrı.
• Hareket kısıtlılığı: Eklemin tam bükülememesi veya tam düzelememesi; dizde çoğu kez hafif bükük konumun rahat gelmesi.
• Isı artışı: Etkilenen eklemin karşı tarafa göre sıcak hissedilmesi.
• Yük verememe: Etkilenen bacağa basmakta zorlanma veya hiç basamama.
• Renk değişikliği: Birkaç gün içinde eklem çevresinde morarma görülebilir.

Belirtilerin şiddeti kanamanın miktarına ve altta yatan hasara göre kişiden kişiye değişir. Şişlik birkaç gün içinde bir miktar gerileyebilir; bu, sorunun kendiliğinden çözüldüğü anlamına gelmez. Altta yatan yapı hasarı değerlendirilmeden kesin bir değerlendirme yapılamaz.

Nedenler ve Risk Etkenleri

Yaralanmaya bağlı nedenler

• Ön çapraz bağ yırtığı: Spor sırasında ani dönme veya hatalı iniş sonrası gelişen hızlı diz şişliğinin sık nedenlerindendir.
• Diz kapağı çıkığı: Diz kapağının yerinden çıkması sırasında eklem yüzeyi ve destek dokular zarar görebilir.
• Eklem içi kırıklar: Kemik yüzeyini ilgilendiren kırıklarda kanama eklem boşluğuna dolar; sıvıda yağ damlacıkları görülmesi bu durumu düşündürür.
• Kıkırdak ve kemik-kıkırdak yaralanmaları: Eklem yüzeyinden kopan parçalar kanamaya ve takılma hissine yol açabilir.
• Menisküsün kanlanan bölgesindeki yırtıklar: Menisküsün dış kesimi damarlıdır; buradaki yırtıklar kanama yapabilir.
• Arka çapraz bağ ve yan bağ yaralanmaları.

Yaralanma dışı nedenler

• Kan pıhtılaşma bozuklukları: Hemofili gibi kalıtsal hastalıklarda küçük zorlanmalarla, hatta belirgin bir neden olmadan tekrarlayan eklem kanamaları görülebilir.
• Kan sulandırıcı ilaç kullanımı: Pıhtılaşmayı azaltan ilaçlar kanama eğilimini artırabilir.
• Eklem zarı hastalıkları: Eklem zarının aşırı çoğaldığı bazı hastalıklarda tekrarlayan kanama olabilir.
• Girişim sonrası: Eklem içine yapılan işlemlerin ardından seyrek olarak görülebilir.

Tekrarlayan eklem kanamaları uzun süreçte eklem kıkırdağına zarar verebilir. Bu nedenle nedeni açıklanamayan veya yineleyen kanamalarda kan hastalıkları açısından ayrıca değerlendirme yapılır.

Tanı Nasıl Konur?

Değerlendirme yaralanma öyküsüyle başlar: olayın nasıl geliştiği, şişliğin ne kadar sürede ortaya çıktığı, sesli bir kopma hissi olup olmadığı ve yük verilebilip verilemediği sorulur. Şişliğin ilk saatlerde gelişmiş olması hekimi doğrudan eklem içi ciddi yaralanma yönünde uyarır. Muayenede eklem çevresi hassasiyeti, hareket açıklığı, bağ dengesi ve diz kapağının konumu incelenir. Erken dönemde ağrı ve gerginlik nedeniyle muayene sınırlı kalabilir; bu durumda birkaç gün sonra tekrar değerlendirme yapılır.

Röntgen, eklem içi kırıkları ve kemikten kopma yaralanmalarını göstermek için ilk basamakta istenir. Yumuşak doku yapıları röntgende görünmediğinden, bağ, menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının değerlendirilmesinde MR görüntüleme kullanılır. Gerekli görülen olgularda eklemden sıvı boşaltılarak içeriği incelenir; sıvının kanlı olması kanamayı doğrular, içinde yağ damlacıkları görülmesi eklem içi kırığı düşündürür. Ateş, belirgin kızarıklık ve şiddetli ağrı varlığında ise eklem enfeksiyonunu dışlamak için sıvı incelemesi ve kan tetkikleri öncelikli hâle gelir.

Görüntüleme bulgusu tek başına ameliyat gerekçesi değildir. Tedavi kararı; yaralanmanın türü, eklem dengesinin bozulup bozulmadığı, kişinin yaşı, mesleği, spor beklentisi ve eşlik eden hasarlar birlikte ele alınarak hekim muayenesiyle verilir.

Tedavi Seçenekleri

İlk dönem ve cerrahi dışı yaklaşımlar

Erken dönemde amaç kanamayı sınırlamak, ağrıyı azaltmak ve eklemi korumaktır. Dinlenme, ekleme yük verilmesinin geçici olarak azaltılması, soğuk uygulama, ölçülü bası ve ekstremitenin yukarıda tutulması temel önlemlerdir. Gerektiğinde kısa süreli destekleyici cihaz veya koltuk değneği kullanılabilir. Ağrı yönetimi hekim tarafından planlanır; kanama eğilimini artırabilecek ilaçlar açısından dikkatli olunur. Şişlik ve ağrı geriledikçe hareket açıklığını ve kas gücünü geri kazandıran fizyoterapi programına geçilir.

Eklem çok gergin ve ağrılıysa, seçilmiş olgularda sıvının iğneyle boşaltılması hem rahatlama sağlar hem de tanıya katkı sunar. Bu işlem uygun koşullarda ve hekim kararıyla yapılır. Kan pıhtılaşma bozukluğu bulunan kişilerde tedavi, ilgili uzmanlık alanıyla birlikte yürütülür ve öncelik kanama eğiliminin denetim altına alınmasıdır.

Nedene yönelik tedavi

Hemartroz bir hastalık değil, bir bulgudur; kalıcı çözüm altta yatan nedene yönelik tedavidir. Bağ yaralanmalarında rehabilitasyon ağırlıklı bir program ya da seçilmiş hastalarda bağın yeniden yapılandırılması gündeme gelebilir. Onarıma uygun menisküs yırtıklarında dokunun dikişle onarılması tercih edilir. Eklem içinde serbest parça bulunması, eklemin kilitlenmesi veya yerinden oynamış eklem içi kırık varlığında cerrahi seçenekler öne çıkar. Diz kapağı çıkığı tekrarlıyorsa destek dokulara yönelik girişimler değerlendirilir.

Hangi yolun uygun olduğu; hasarın türü ve yaygınlığı, eklem dengesi, kişinin yaşı, aktivite düzeyi ve eşlik eden sorunlar birlikte değerlendirilerek belirlenir. Karar hekim muayenesiyle verilir ve kişiden kişiye değişir.

Ne Zaman Hekime Başvurulmalı?

Eklemde hızla gelişen şişlik her zaman değerlendirilmelidir. Aşağıdaki durumlarda başvuru gerekir:

• Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde belirgin şişlik gelişmesi.
• Ekleme yük verilememesi veya eklemin tam düzelememesi.
• Yaralanma anında kopma hissi veya sesi duyulması.
• Eklemde takılma, kilitlenme ya da tekrarlayan boşalma hissi.
• Belirgin bir yaralanma olmadan gelişen veya yineleyen eklem şişliği.
• Kan sulandırıcı ilaç kullanırken ortaya çıkan eklem şişliği.

Acil değerlendirme gerektiren bulgular şunlardır: ateşle birlikte gelişen eklem şişliği, kızarıklık ve şiddetli ağrı (eklem enfeksiyonu düşündürür); eklemde belirgin şekil bozukluğu ya da çıkık görünümü; ekstremitede soğukluk, solukluk, uyuşma veya his kaybı (damar-sinir sorununa işaret edebilir); giderek artan, dayanılmaz gerginlik hissi. Bu tablolarda beklemeden acil sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.