Kırık Sonrası Kaynamama (Psödoartroz)

Kırık Kaynamaması (Psödoartroz) Nedir?

Kırılan bir kemik, uygun koşullar sağlandığında kendi dokusunu üreterek iyileşir. Bu süreçte kırık uçları arasında önce yumuşak bir onarım dokusu oluşur, ardından bu doku kemikleşir ve kemik yeniden yük taşıyabilir hâle gelir. Kaynama beklenen sürede tamamlanmadığında iki farklı tablo tanımlanır. Gecikmiş kaynama, iyileşmenin sürdüğü ancak beklenenden yavaş ilerlediği durumdur. Kaynamama (psödoartroz) ise iyileşme sürecinin durduğu ve ek bir girişim olmadan ilerlemesinin beklenmediği durumdur; kırık hattında hareketli, yalancı bir eklem oluşabildiği için bu ad verilmiştir.

Kaynamama, kırık hattındaki dokunun görünümüne göre gruplandırılır. Hipertrofik tipte kemik uçlarında bol miktarda onarım dokusu vardır; kanlanma yeterlidir ancak kırık bölgesi yeterince sabit değildir. Atrofik tipte ise onarım dokusu azdır; asıl sorun kanlanma yetersizliği ve biyolojik kapasitenin düşük olmasıdır. Bu iki tipin arasında yer alan ara biçimler de görülür. Ayrıca kırık bölgesinde enfeksiyon bulunup bulunmaması, tedavi planını kökten değiştiren ayrı bir başlıktır.

Kırıkların büyük bölümü sorunsuz kaynar; kaynamama görece seyrek karşılaşılan bir durumdur. Ancak kaval kemiği gibi kanlanması sınırlı bölgelerde, açık kırıklarda ve parçalı kırıklarda risk artar.

Belirtileri

• Süregelen ağrı: Kırık bölgesinde beklenen iyileşme süresi geçtiği hâlde devam eden, yük verirken belirginleşen ağrı.
• Yük verirken zorlanma: Etkilenen ekstremiteye tam basamama, koltuk değneğine bağımlılığın sürmesi.
• Anormal hareket: Kırık hattında olmaması gereken bir esneme veya oynama hissi.
• Hassasiyet ve şişlik: Kırık bölgesine bastırıldığında ağrı, çevrede süregelen şişlik.
• Şekil bozukluğu: Ekstremitede eğrilik, kısalık veya dönme farkının belirginleşmesi.
• İşlev kaybı: Komşu eklemlerde hareket kısıtlılığı ve kaslarda erime.
• Enfeksiyon bulguları: Yaradan akıntı, kızarıklık, ısı artışı ve ateş; bunlar enfekte kaynamamayı düşündürür.

Belirtilerin şiddeti kırığın yerine, tespit yönteminin durumuna ve altta yatan nedene göre kişiden kişiye değişir. Bazı hastalarda ağrı hafif seyrederken röntgende kaynamama saptanabilir; bazı hastalarda ise ağrı günlük yaşamı belirgin biçimde kısıtlar.

Nedenler ve Risk Etkenleri

Kemik iyileşmesi üç koşulun bir arada bulunmasını gerektirir: yeterli kanlanma, kırık uçlarının uygun biçimde yaklaştırılması ve bölgenin yeterince sabitlenmesi. Bu koşullardan biri bozulduğunda kaynama güçleşir.

Yaralanmaya ve bölgeye bağlı etkenler

• Yüksek enerjili yaralanmalar ve parçalı kırıklar.
• Açık kırıklar; cilt bütünlüğünün bozulması hem enfeksiyon hem de doku kaybı riskini artırır.
• Kemik kaybı bulunan kırıklar ve kırık uçları arasında geniş boşluk kalması.
• Kanlanması sınırlı bölgeler; kaval kemiğinin alt bölümü, el bileğindeki skafoid kemik ve uyluk kemiği başı bu açıdan öne çıkar.

Tedaviye bağlı etkenler

• Kırık bölgesinin yeterince sabitlenememesi veya tespitin zamanla gevşemesi.
• Kırık uçlarının uygun konumda yaklaştırılamaması.
• Erken dönemde önerilenden fazla yük verilmesi ya da hareket kısıtlamalarına uyulmaması.

Kişiye bağlı etkenler

• Sigara kullanımı: Kemik iyileşmesini olumsuz etkilediği literatürde tutarlı biçimde bildirilmektedir.
• Şeker hastalığı, damar hastalıkları, böbrek yetmezliği ve tiroit hastalıkları.
• D vitamini eksikliği, yetersiz protein alımı ve genel beslenme bozukluğu.
• Bağışıklığı baskılayan tedaviler ve uzun süreli kortizon kullanımı.
• İleri yaş, kemik erimesi ve alkol kullanımı.
• Kırık bölgesindeki enfeksiyon.

Tanı Nasıl Konur?

Değerlendirme kırık öyküsüyle başlar: kırığın nasıl oluştuğu, hangi tedavinin uygulandığı, üzerinden ne kadar süre geçtiği, ağrının seyri ve enfeksiyon bulgusu olup olmadığı sorgulanır. Sigara kullanımı, şeker hastalığı ve düzenli kullanılan ilaçlar ayrıca kaydedilir. Muayenede kırık hattındaki hassasiyet, anormal hareket, ekstremitenin dizilimi, cilt durumu, yara izleri ve komşu eklemlerin hareket açıklığı incelenir.

Görüntülemede ilk basamak seri röntgenlerdir; farklı zamanlarda çekilen filmlerin karşılaştırılması iyileşmenin ilerleyip ilerlemediğini gösterir. Kırık hattının kapanmaması, uçlarda yuvarlaklaşma veya kanalın kapanması kaynamama lehine bulgulardır. Kaynamanın ne ölçüde gerçekleştiğinin ayrıntılı değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi yararlıdır. Enfeksiyondan şüphelenildiğinde kan tetkikleri istenir ve gerekli görülen olgularda doku örneklemesi yapılır. Metabolik nedenlerin araştırılması için D vitamini, kalsiyum ve tiroit değerlendirmesi eklenebilir.

Görüntüleme bulgusu tek başına ameliyat gerekçesi değildir. Karar; ağrının düzeyi, ekstremitenin yük taşıyabilme durumu, dizilim bozukluğu, enfeksiyon varlığı, kişinin genel sağlık durumu ve beklentileri birlikte ele alınarak hekim muayenesiyle verilir.

Tedavi Seçenekleri

Cerrahi dışı yaklaşımlar

Gecikmiş kaynama düşünülen ve kırık bölgesi yeterince sabit olan olgularda öncelikle iyileşmeyi güçleştiren etkenler ele alınır. Sigaranın bırakılması bu başlığın en önemli adımıdır. D vitamini ve kalsiyum eksikliği giderilir, beslenme düzenlenir, şeker hastalığı ve tiroit sorunları denetim altına alınır. Yük verme düzeni yeniden planlanır; bazı olgularda kontrollü yüklenme iyileşmeyi destekler. Alçı veya destekleyici cihazın gözden geçirilmesi, kemik iyileşmesini desteklemeye yönelik cihaz uygulamaları ve fizyoterapi programı seçilmiş hastalarda değerlendirilir. Bu yaklaşımlarla iyileşmenin sürüp sürmediği düzenli röntgen kontrolleriyle izlenir.

Cerrahi seçenekler

İyileşme sürecinin durduğu, ağrı ve işlev kaybının sürdüğü seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Amaç, eksik olan koşulun tamamlanmasıdır:

• Tespitin yenilenmesi: Sabitliğin yetersiz olduğu hipertrofik kaynamamalarda, daha güçlü ve yükü uygun paylaştıran bir tespit yöntemine geçilmesi kaynamayı başlatabilir.
• Kemik grefti uygulaması: Biyolojik kapasitenin düşük olduğu atrofik kaynamamalarda kırık bölgesine kişinin kendi kemiğinden alınan doku veya uygun greft malzemesi eklenir.
• Kırık hattının temizlenmesi: Kaynamayı engelleyen sağlıksız doku çıkarılır, kemik uçları canlı dokuya kadar tazelenir.
• Halkalı dış tespit ve kemik taşınması: Kemik kaybı bulunan ve enfeksiyon eşlik eden olgularda, kemiğin kontrollü biçimde taşınmasıyla hem boşluğun doldurulması hem de uzunluğun geri kazanılması hedeflenebilir.
• Eksen ve uzunluk düzeltmesi: Kaynamamaya eğrilik veya kısalık eşlik ediyorsa bu sorunlar aynı süreçte ele alınabilir.
• Hücresel destek uygulamaları: Seçilmiş olgularda kemik iliğinden elde edilen hücresel içerik ek destek olarak değerlendirilebilir; bu uygulamalar cerrahi tedavinin yerine geçmez.

Enfekte kaynamamada tedavi aşamalı yürütülür: önce enfeksiyonun denetim altına alınması, ardından kemik bütünlüğünün sağlanması hedeflenir. Bu süreç birden fazla girişim gerektirebilir ve uzun sürebilir. Hangi yöntemin uygun olduğu; kaynamamanın tipi, kemik kaybının miktarı, cilt ve yumuşak doku durumu, enfeksiyon varlığı ve kişinin genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir. Süreç kişiden kişiye değişir ve düzenli izlem gerektirir.

Ne Zaman Hekime Başvurulmalı?

• Kırık bölgesindeki ağrı beklenen iyileşme süresi geçtiği hâlde sürüyorsa.
• Ekstremiteye yük verildiğinde ağrı yeniden başlıyor veya artıyorsa.
• Kırık hattında oynama ya da esneme hissi varsa.
• Ekstremitede eğrilik, kısalık veya dönme farkı belirginleşiyorsa.
• Kontrollerde kaynamanın ilerlemediği söylendiyse.
• Alçı veya destekleyici cihaz gevşediyse, kırıldıysa ya da rahatsızlık veriyorsa.

Acil değerlendirme gerektiren bulgular şunlardır: yara yerinden akıntı, kızarıklık, ısı artışı ve ateş (kemik enfeksiyonunu düşündürür); ani gelişen şekil bozukluğu veya ekstremiteye hiç basamama; giderek artan şişlik ile birlikte uyuşma, karıncalanma, soğukluk ya da renk değişikliği (damar-sinir sorununa işaret edebilir); alçı içinde dayanılmaz ve giderek artan ağrı. Bu tablolarda gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.