Diz Çevresi Osteotomileri Kimlere Yapılır? Yüksek Tibial Osteotomi (HTO) ve Güncel Tedavi Yaklaşımı

Diz Çevresi Osteotomisi Nedir?

Osteotomi kelime olarak kemiğin kontrollü şekilde kesilmesi anlamına gelir.

Diz çevresi osteotomilerinde femur veya tibia üzerinde planlanan seviyeden bir kemik kesisi yapılır, deformite düzeltilir ve kemik yeni pozisyonunda plak ve vidalarla sabitlenir.

Amaç hastanın kendi diz eklemini değiştirmek değil, eklemin çalışma biçimini değiştirmektir.

Diz protezinde hasarlı eklem yüzeylerinin bir bölümü çıkarılarak metal ve polietilen yüzeyler yerleştirilir. Osteotomide ise hastanın kendi kıkırdağı, menisküsü ve eklem yüzeyleri mümkün olduğunca korunur.

Bu nedenle osteotomi ile diz protezi aynı ameliyatın farklı teknikleri değildir. Farklı hasta gruplarına yönelik farklı tedavi yaklaşımlarıdır.

Dizde Mekanik Aks Neden Önemlidir?

Ayakta durduğumuzda vücut ağırlığının kalçadan ayak bileğine kadar izlediği bir yük hattı vardır. Buna alt ekstremite mekanik aksı denir.

Normal bir dizde bu yük diz ekleminin belirli bir bölgesinden geçer.

Bacak O şeklinde, yani varus pozisyonundaysa mekanik yük dizin iç tarafına doğru kayar.

Bacak X şeklinde, yani valgus pozisyonundaysa yük dizin dış kompartmanında artabilir.

Bu durum yıllar boyunca devam ettiğinde zaten hasarlanmış olan kıkırdak ve menisküs üzerine ek mekanik stres binebilir.

Diz çevresi osteotomilerinin biyomekanik mantığı tam olarak burada başlar:

Hasarlı bölgedeki yükü azaltmak.

Varus Diz, Yani O-Bacak Nedir?

Varus deformitesinde dizler birbirinden uzaklaşırken ayak bilekleri birbirine yaklaşır.

Hastaların önemli bölümünde mekanik yük dizin iç, yani medial kompartmanında artar.

Bu hastalarda zamanla:

• iç tarafta diz ağrısı,

• medial menisküs hasarı,

• medial menisküs kök yırtığı,

• medial femoral kondil veya tibial plato kıkırdak hasarı,

• medial kompartman osteoartriti

gelişebilir.

Ancak her varus aynı değildir.

Deformite tibia kaynaklı olabilir, femur kaynaklı olabilir veya her iki kemik deformiteye katkıda bulunabilir.

Bu ayrım ameliyat seçiminde belirleyicidir.

Valgus Diz, Yani X-Bacak Nedir?

Valgus dizilimde dizler birbirine yaklaşırken ayak bilekleri daha dışta kalır.

Bu durumda özellikle dizin dış, yani lateral kompartmanındaki mekanik yük artabilir.

Lateral kıkırdak hasarı, lateral menisküs problemleri ve bazı patellofemoral instabilite problemleri valgus dizilimle birlikte görülebilir.

Deformitenin distal femur kaynaklı olduğu uygun hastalarda distal femoral osteotomi ile mekanik aks yeniden düzenlenebilir.

Diz Çevresi Osteotomilerini Kimlere Yapıyoruz?

Bu ameliyat için yalnızca yaşa bakmak doğru değildir.

2024 ESSKA konsensüsü de osteotomi hastalarının yalnızca yaş, cinsiyet veya vücut ağırlığına göre otomatik olarak dışlanmasını destekleyen güvenilir bir kanıt olmadığını; hasta seçiminin bireyselleştirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Sigaranın bırakılması ise özellikle önerilmektedir. (PubMed⁠)

Osteotomi için değerlendirdiğimiz hastalarda özellikle şu noktalar önemlidir:

• Diz ağrısının hangi kompartmandan kaynaklandığı

• Mekanik aks bozukluğu bulunup bulunmadığı

• Deformitenin femur veya tibia kaynaklı olması

• Kıkırdak hasarının derecesi ve yeri

• Menisküslerin durumu

• Ön ve arka çapraz bağların durumu

• Diz hareket açıklığı

• Hastanın günlük yaşam ve spor beklentisi

• Kemik kalitesi

• Sigara kullanımı

• Eşlik eden sistemik hastalıklar

Özellikle tek kompartmanda belirgin yüklenme ve buna eşlik eden dizilim bozukluğu bulunan aktif hastalar osteotomi açısından iyi değerlendirilmesi gereken gruptur.

Osteotomi Yapmaktaki Temel Amacımız Nedir?

Ameliyatın amacı hastadan hastaya değişse de temel prensip aynıdır:

Yükü yeniden dağıtmak ve hastanın kendi eklemini korumak.

Bir medial kompartman kıkırdak lezyonuna sahip varus diz düşünelim.

Kıkırdak tedavisi yapıp bacağın varus mekanik aksını değiştirmezsek onarılan bölge aynı aşırı yük altında kalmaya devam edebilir.

Benzer şekilde medial menisküs kökü tamir edilmiş bir dizde ciddi varus varsa, tamir edilen menisküs üzerine yüksek medial kompartman yükü devam edebilir.

Bu nedenle modern diz cerrahisinde yalnızca hasarlı dokuyu değil, o dokunun neden aşırı yüke maruz kaldığını da değerlendirmek gerekir.

Yüksek Tibial Osteotomi Nedir?

Yüksek tibial osteotomi, İngilizce adıyla High Tibial Osteotomy veya HTO, tibianın diz eklemine yakın üst bölümünde yapılan düzeltici osteotomidir.

En sık kullanım alanı:

varus dizilim + medial kompartman yüklenmesi veya osteoartriti birlikteliğidir.

HTO ile tibianın açısı değiştirilerek mekanik yük hattı dizin iç tarafından daha dış tarafa doğru taşınır.

Böylece medial kompartmanın taşıdığı yük azaltılır.

HTO’nun günümüzde yalnızca kireçlenme ameliyatı olarak görülmemesi gerekir. Kıkırdak restorasyonu, menisküs cerrahileri ve bağ rekonstrüksiyonlarıyla birlikte de kullanılabilir. (PubMed⁠)

Medial Open-Wedge Yüksek Tibial Osteotomi

Günümüzde sık kullanılan HTO yöntemlerinden biri medial open-wedge yüksek tibial osteotomidir.

Tibianın iç tarafından kontrollü bir kemik kesisi yapılır.

Lateral korteks tamamen ayrılmadan bir menteşe gibi korunur ve osteotomi planlanan düzeltme miktarı kadar açılır.

Elde edilen yeni pozisyon plak ve vidalarla sabitlenir.

Ama burada önemli olan yalnızca kemiği açmak değildir.

Düzeltmenin:

• kaç derece yapılacağı,

• mekanik aksın nereye taşınacağı,

• tibial slope’un nasıl etkileneceği,

• eklem hattının nasıl değişeceği

ameliyat öncesinde planlanmalıdır.

HTO Sadece Kireçlenme İçin mi Kullanılır?

Hayır.

Yüksek tibial osteotomi günümüzde çeşitli eklem koruyucu cerrahilerin bir parçası olabilir.

Örneğin:

Menisküs kök onarımı

Varus dizilimde medial menisküs kök bölgesine gelen yük artabilir. Seçilmiş hastalarda mekanik yükün azaltılması için HTO eşlik edebilir.

Kıkırdak restorasyonu

Medial femoral kondilde fokal kıkırdak hasarı bulunan varus dizde yalnızca kıkırdak işlemi yapmak yeterli olmayabilir.

Menisküs transplantasyonu

Kompartmanın aşırı yüklenmesi transplante edilen menisküsün mekanik ortamını etkileyebilir.

Bağ cerrahileri

Özellikle sagittal düzlemde posterior tibial slope’un değiştirilmesi bazı ACL veya PCL yetmezliği/revizyon senaryolarında osteotomiyi tedavinin bir parçası haline getirebilir.

Neden Her Varus Hastasına Yalnızca HTO Yapmıyoruz?

Çünkü mekanik aksı düzeltmek tek başına yeterli değildir.

Düzeltmenin doğru kemikten yapılması gerekir.

Örneğin ciddi deformitesi hem femur hem tibia kaynaklı bir hastada tüm düzeltmenin yalnızca tibia üzerinden yapılması, tibial eklem yüzünü aşırı eğebilir ve fizyolojik olmayan bir eklem hattı oluşturabilir.

Bu nedenle ESSKA konsensüsü osteotomi planlamasında deformite analizinin zorunlu olduğunu ve düzeltmenin doğru kemik seviyesinde yapılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Double-Level Osteotomi Nedir?

Bazı hastalarda hem distal femur hem proximal tibia deformiteye katkıda bulunur.

Bu durumda yalnızca HTO veya yalnızca DFO yapmak yerine double-level osteotomi, yani iki seviyeli düzeltme gerekebilir.

Bir osteotomi distal femurda, diğer osteotomi proximal tibiada yapılır.

Amaç:

• bacağın mekanik aksını düzeltmek,

• femur ve tibianın anatomik açılarını korumak,

• eklem hattının aşırı eğilmesini önlemek

olabilir.

Özellikle ciddi varus deformitesinde double-level osteotomi, bütün düzeltmenin yalnızca tibia üzerinden yapılmasına kıyasla eklem hattı oblikitesini daha fizyolojik sınırlarda tutmaya yardımcı olabilir.

Osteotomi ile Menisküs Cerrahisi Birlikte Yapılabilir mi?

Evet.

Osteotomi modern diz cerrahisinde çoğu zaman tek başına düşünülmez.

Örneğin medial menisküs kök yırtığı bulunan ve aynı zamanda ciddi varusu olan bir hastada iki ayrı problem vardır:

Birincisi yırtık menisküstür.

İkincisi o menisküs üzerine gelen yüksek medial kompartman yüküdür.

Yalnızca menisküsü onarıp mekanik yük problemini görmezden gelmek bazı hastalarda biyomekanik olarak eksik bir tedavi olabilir.

Bu nedenle uygun hastalarda menisküs tamiri ile osteotomi aynı tedavi planının parçaları haline gelebilir.

Osteotomi ile Kıkırdak Tedavileri Birlikte Yapılabilir mi?

Evet.

Mozaikplasti, osteokondral greftleme veya diğer kıkırdak restorasyon yöntemleri uygulanırken hastanın mekanik aksı değerlendirilmelidir.

Onarılan kıkırdak bölgesi hâlâ aşırı yük taşıyorsa biyolojik olarak yapılan tedavinin mekanik ortamı ideal olmayabilir.

Bu nedenle eklem koruyucu cerrahide sık kullandığımız prensip şudur:

Biyolojik problemi tedavi ederken mekanik problemi de düzeltmek.

Osteotomi ile Bağ Cerrahileri Birlikte Yapılabilir mi?

Bazı hastalarda evet.

Diz stabilitesi yalnızca bağların sağlamlığına bağlı değildir.

Alt ekstremite dizilimi ve özellikle posterior tibial slope, ön ve arka çapraz bağ üzerine binen kuvvetleri etkileyebilir.

Bu nedenle tekrarlayan bağ yetmezliği veya belirgin kemiksel risk faktörü bulunan seçilmiş hastalarda osteotomi, bağ rekonstrüksiyonunun bir parçası olabilir.

Diz Çevresi Osteotomisi Nasıl Planlanır?

Osteotominin en önemli aşamalarından biri ameliyattan önce başlar.

Planlamada ayakta basarak çekilen tam boy alt ekstremite grafileri temel incelemelerden biridir.

Bu grafilerde:

• hip-knee-ankle açısı,

• mekanik aks,

• medial proximal tibial angle (MPTA),

• lateral distal femoral angle (LDFA),

• joint line convergence angle (JLCA),

• eklem hattı oblikitesi

değerlendirilebilir.

ESSKA konsensüsü kaliteli ekstremite dizilim grafilerini osteotomi planlaması için zorunlu kabul etmektedir.

MR ile menisküs, kıkırdak ve bağlar değerlendirilir.

Rotasyonel deformite şüphesi varsa BT incelemesi gerekebilir.

Yüksek Tibial Osteotomi Sonrasında Ne Kazanmayı Amaçlıyoruz?

Doğru hastada ve doğru düzeltmeyle temel hedefler şunlardır:

Ağrıyı azaltmak

Hasarlı kompartmanın üzerindeki mekanik yük azaltılır.

Fonksiyonu artırmak

Yürüme, merdiven, günlük yaşam ve fiziksel aktivite kapasitesinin iyileştirilmesi hedeflenir.

Kendi diz eklemini korumak

Protez yerine hastanın kendi eklem yüzeyleri korunur.

Menisküs ve kıkırdak tedavilerini korumak

Eşlik eden biyolojik onarım işlemlerinin daha uygun mekanik ortamda çalışması amaçlanır.

Protez ihtiyacını geciktirmek

Uygun hastada eklem koruyucu dönemin uzatılması hedeflenir.

2025 yılında yayımlanan randomize çalışmada varus dizilim ve medial kompartman osteoartriti bulunan hastalarda HTO + konservatif tedavi, yalnız konservatif tedaviye kıyasla iki yıllık takipte daha fazla KOOS iyileşmesi sağlamış ve medial tibiofemoral kıkırdak kalınlığı kaybı daha düşük bulunmuştur. Çalışma HTO’nun yalnızca semptomları değil, eklemin mekanik ortamını da etkileyebileceğini desteklemektedir. (PubMed⁠)

Bu bulgu “HTO kıkırdağı yeniden oluşturur” anlamına gelmez. Daha doğru ifade, uygun hastalarda yapısal hasarın ilerleme hızını azaltabilecek bir mekanik ortam sağlanabileceğidir.

Osteotomi Sonrası Ne Zaman Yürünür?

Yük verme protokolü yapılan osteotominin tipine, kemik kalitesine, kullanılan plak sistemine ve eşlik eden cerrahi işlemlere göre belirlenir.

2024 ESSKA konsensüsü uygun fiksasyon sağlandığında osteotomi sonrasında erken tam yük vermenin uygulanabileceğini belirtmekle birlikte özellikle distal femoral osteotomilerde daha dikkatli olunmasını önermektedir. (PubMed⁠)

Ancak aynı seansta:

• menisküs kök onarımı,

• kıkırdak restorasyonu,

• bağ rekonstrüksiyonu

yapılmışsa rehabilitasyon protokolü buna göre değiştirilir.

Bu nedenle her HTO hastasının aynı gün ve aynı miktarda yük vermesi gerektiği şeklinde tek bir kural yoktur.

Osteotomi Sonrası Spora Dönülebilir mi?

Uygun hasta grubunda spora dönüş mümkündür.

Ama spora dönüş yalnızca kemiğin kaynadığı tarihe göre belirlenmemelidir.

Hastanın:

• kemik kaynaması,

• ağrısı,

• kas kuvveti,

• diz hareket açıklığı,

• denge ve propriosepsiyonu,

• yaptığı sporun özelliği

değerlendirilmelidir.

ESSKA konsensüsü birçok osteotomi hastasında spora dönüşün yaklaşık ilk altı ay içinde mümkün olabileceğini belirtmektedir; ancak eşlik eden cerrahiler bu süreyi değiştirebilir.

Hangi Hastalarda Osteotomi Uygun Olmayabilir?

Her diz kireçlenmesi osteotomi için uygun değildir.

Özellikle:

• yaygın ileri üç kompartman osteoartriti,

• ciddi ve düzelmeyen hareket kısıtlılığı,

• belirgin inflamatuvar eklem hastalığı,

• aktif enfeksiyon,

• ileri eklem destrüksiyonu,

• rehabilitasyona uyum sağlayamayacak hasta

durumlarında başka tedavi seçenekleri daha uygun olabilir.

Hasta seçimi tek bir MR veya grafi bulgusuna göre yapılmamalıdır.

Osteotomi mi, Diz Protezi mi?

Bu sorunun tek bir cevabı yoktur.

Osteotomi özellikle:

daha aktif, kendi eklemi korunabilecek, tek kompartman ağırlıklı hastalığı ve düzeltilebilir mekanik deformitesi bulunan hastalarda

ön plana çıkar.

Diz protezi ise:

yaygın ileri kıkırdak kaybı, birden fazla kompartmanda hastalık, ciddi istirahat ağrısı ve ileri fonksiyon kaybı

bulunan hastalarda daha uygun olabilir.

Burada amaç osteotomiyi protezden “daha iyi” göstermek değildir.

Ankara’da Yüksek Tibial Osteotomi ve Diz Çevresi Osteotomisi

Ankara’da yüksek tibial osteotomi veya diz çevresi osteotomisi açısından değerlendirilen hastalarda yalnızca standart diz röntgenine bakmak yeterli değildir.

Özellikle O-bacak veya X-bacak deformitesi bulunan hastalarda ayakta tam boy alt ekstremite grafileri ile mekanik aks analizi yapılmalıdır.

Diz deformitesinin:

• distal femurdan,

• proximal tibiadan,

• her iki kemikten

kaynaklanıp kaynaklanmadığı belirlenmelidir.

Aynı zamanda MR görüntülerinde kıkırdak, menisküs ve bağ yapıları birlikte değerlendirilmelidir.

Prof. Dr. Mehmet Emin Şimşek tarafından Ankara’da yapılan diz cerrahisi değerlendirmesinde yüksek tibial osteotomi, distal femoral osteotomi veya double-level osteotomi kararı; hastanın mekanik aksı, deformitenin anatomik kaynağı, kıkırdak hasarı, menisküs ve bağ yapıları ile aktivite beklentisi birlikte değerlendirilerek planlanır.

Buradaki amaç hastaya en fazla işlemi yapmak değil, diz üzerindeki mekanik problemi doğru tanımlayarak gerekli olan düzeltmeyi doğru seviyeden yapmaktır.

Sık Sorulan Sorular

Yüksek tibial osteotomi nedir?

Yüksek tibial osteotomi, tibia kemiğinin diz eklemine yakın bölümünde yapılan kontrollü bir kemik düzeltme ameliyatıdır. En sık varus, yani O-bacak diziliminde medial kompartmandaki yükü azaltmak amacıyla uygulanır.

Yüksek tibial osteotomi kimlere yapılır?

Özellikle varus dizilimi, medial kompartman ağrısı veya osteoartriti bulunan ve eklemi korunabilecek aktif hastalarda düşünülebilir. Yaş tek başına ameliyat kararını belirlemez.

HTO ameliyatının amacı nedir?

Amaç hasarlı medial kompartmanın üzerindeki mekanik yükü azaltmak, diz fonksiyonunu iyileştirmek ve hastanın kendi eklemini mümkün olduğunca uzun süre korumaktır.

O-bacak ameliyatla düzelir mi?

Kemiksel varus deformitesi osteotomi ile düzeltilebilir. Ancak önce deformitenin femur mu, tibia mı yoksa her iki kemikten mi kaynaklandığının belirlenmesi gerekir.

X-bacak deformitesinde hangi ameliyat uygulanır?

Deformite distal femur kaynaklıysa uygun hastalarda distal femoral osteotomi uygulanabilir.

Double-level osteotomi nedir?

Hem femur hem tibia deformiteye katkıda bulunuyorsa iki kemik seviyesinde yapılan düzeltici osteotomidir. Özellikle ciddi deformitelerde eklem hattını fizyolojik konumda tutmak açısından avantaj sağlayabilir.

HTO menisküs kök ameliyatıyla birlikte yapılabilir mi?

Uygun hastalarda evet. Özellikle ciddi varus diziliminde medial kompartmandaki yükü azaltmak amacıyla menisküs kök onarımına osteotomi eşlik edebilir.

Yüksek tibial osteotomi protezi engeller mi?

Protez ihtiyacını kesin olarak ortadan kaldırdığı söylenemez. Uygun hastalarda diz protezi gereksiniminin geciktirilmesi hedeflenir.

HTO sonrası tekrar spor yapılabilir mi?

Uygun hastalarda spora dönüş mümkündür. Dönüş zamanı kemiğin kaynaması, kas kuvveti, hareket açıklığı ve yapılan diğer cerrahilere göre belirlenir.

Osteotomi mi protez mi daha iyi?

Biri diğerinden genel olarak daha iyi değildir. Osteotomi eklemi korunabilecek ve mekanik deformitesi bulunan hastalara; protez ise daha ileri ve yaygın eklem hasarı bulunan hastalara daha uygun olabilir.

Hekim / Bilgilendirme Uyarısı

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Yüksek tibial osteotomi veya diğer diz çevresi osteotomileri için karar yalnızca yaşa, tek bir röntgene veya MR raporuna göre verilmez. Mekanik aks, deformitenin anatomik kaynağı, kıkırdak durumu, menisküs ve bağ yapıları, kemik kalitesi ve hastanın aktivite beklentisi birlikte değerlendirilmelidir.